Синдром діабетичної стопи: ознаки, як виглядає, розвиток, ніж лікувати

Синдром діабетичної стопи (СДС), будучи грізним ускладненням не менше грізного захворювання - цукрового діабету, здатний привести до утворення виразкового ураження тканин стопи, нерідко виливається в гангрену ноги. Діабетична стопа фіксується в різного ступеня і формі у переважної більшості людей, що страждають СД. Такі хворі панічно бояться слова «ампутація», яка саме в їхній групі трапляється в кілька разів частіше, ніж у всіх разом узятих представників людської популяції.

Ряд авторів стверджує, що 2/3 здійснюваних щорічно ампутацій - наслідки СД. Так це чи ні - нехай сперечаються ендокринологи, але те, що подібне відбувається досить часто, видно і без офіційних даних. Завдання хворого і лікаря - не допустити розвитку таких подій, наше завдання - допомогти пацієнтам у боротьбі з хворобою, роз'яснивши, що вона означає, чого від неї можна чекати і як поводитися, щоб не тільки продовжити життя, але і поліпшити її якість.

Як розвивається СДС

Все залежить від ступеня компенсації цукрового діабету. Утримуючи цукор на рівні допустимих значень норми, дотримуючи всі приписи, можна довго не дозволяти діабету руйнувати організм, проте він нікуди не зникає і рано чи пізно почне активно нагадувати про себе.

Патогенез формування діабетичної стопи обумовлений трьома головними причинами:

• Діабетичною нейропатією - найбільш частим ускладненням ЦД;
• Поразкою кровоносних судин нижніх кінцівок;
• Інфекцією, яка зазвичай завжди супроводжує першим двом факторам.

Переважання тих чи інших порушень: чи то клінічної картини нейропатії, чи то змін з боку периферичного кровотоку, визначає симптоми діабетичної стопи, які являють собою 3 форми патологічного процесу. Таким чином, виділяють:

1. Нейропатический варіант, для якого характерні ураження нервової системи, як соматичної, так і вегетативної. Класифікація нейропатії при діабеті досить обширна, однак головною рушійною силою розвитку СДС прийнято вважати зниження провідності нервових імпульсів у чутливих і рухових периферичних нервах, а також порушення всіх видів чутливості (вібраційна, тактильна, теплова). Нейропатія, як ознака діабетичної стопи, може протікати за трьома сценаріями:
2. діабетичної виразки стопи,
3. остеоартропатіі з формуванням суглоба Шарко,
4. нейропатичного набряку;
5. Ішемічну різновид, розвивається внаслідок атеросклеротичних змін стінок артеріальних судин ніг і приводить до порушення магістрального потоку крові;
6. Нейроішеміческіе або змішану форму, включає ознаки і нейропатія, і ішемічних уражень, обумовлених патологічними процесами, що зачіпають нервову систему і магістральний судинне русло.

Ізольовані форми, зокрема, нейропатическая та ішемічна, зустрічаються рідше, хіба що на початку процесу. Як правило, з часом формується змішана форма: якщо СДС ініціює ішемія, то без участі нервів не обійдеться, і навпаки - нейропатія рано чи пізно приверне до участі судини, які у діабетиків дуже швидко і часто вражаються атеросклерозом.

Відео: причини, форми і розвиток діабетичної стопи

Дефект нейропатичного характеру, що переростає в виразку

Ділянка м'яких тканин стопи, який відчуває найбільший тиск, що створюється кісткою з одного боку і твердою поверхнею - з іншого (підошви, проміжки між пальцями) найбільш уразливий у плані виникнення нейропатичного дефекту. Нейропатія, повільно розвивається протягом тривалого часу, створює умови для деформації стопи і передачі надмірно збільшеного тиску на різні ділянки стопи. Це веде до потовщення шкіри за рахунок розростання рогового шару (гіперкератоз).

У тканинах, розташованих під шаром гіперкератозу, через постійного тиску починається запальне знищення власних клітин своїми ж гидролитическими ферментами (аутоліз), що веде до формування діабетичної виразки стопи.

Найцікавіше, що хворий часто взагалі не підозрює про події, і симптоми діабетичної стопи не помічає, оскільки стопа виглядає, як зазвичай, а больова чутливість знижена. Пацієнт може ходити в незручному взутті і не реагувати на мозолі і потертості, не помічати тріщини, ранки, занози, які є вхідними воротами для будь-якої інфекції, а в першу чергу - населяє поверхню стоп. Крім цього, нижні кінцівки людини навіть без цукрового діабету схильні до впливу не завжди сприятливих факторів, яке діабетик тим більше не відчує, наприклад:

• Спроба придбати шоколадну засмагу непомітно може закінчитися опіком тилу стопи;
• Приємні (на перший погляд) прогулянки по гарячому піску босими ногами можуть обпекти підошви (має цукровий діабет людині важко правильно оцінити температуру поверхні, на яку він стає);
• Використання для зняття ороговілого шару шкіри кератолитические мазі на основі саліцилової кислоти (хімічний фактор).

Діабетична виразка стопи легко інфікується патогенними мікроорганізмами, широко поширеними в навколишньому середовищі (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка та інші анаероби).

Патогенна мікрофлора, що потрапила в виразковий дефект, за рахунок вироблення гіалуронідази призводить до розвитку некротичного процесу (гангрени) спочатку на поверхні, а потім - з залученням підлеглих тканин (підшкірно-жировий шар, м'язові волокна, кістки і зв'язки). Подібний стан виглядає непривабливо, крім цього, воно здатне ініціювати тромбоз судин мікроциркуляторного русла і поширення патологічного процесу, захоплюючого все нові і нові території (нейроішеміческіе варіант СДС ).

початкова і прогресуюча стадії виразкового ураження

В особливо серйозних випадках інфікування виразкового дефекту веде не тільки до поразок нижележащих тканин, але і супроводжується виділенням газу, тобто, до розвитку газової гангрени, що вимагає:

1. Екстреного оперативного втручання з видаленням відмерлих тканин;
2. Призначення адекватних доз антибіотиків (внутрішньовенно);
3. Найсуворішого контролю над рівнем глюкози в крові.

Слід зауважити, що своєчасне і правильне консервативне лікування діабетичної стопи в більш ніж в 90% випадків не допускає крайніх заходів.

При встановленні діагнозу діабетичної нейропатії лікаря (зазвичай ендокринолога) необхідно лікувати діабетичну стопу спільно з неврологом. Комплексна терапія, якої так потребує хворий, включає:

• Насамперед пацієнт повинен відмовитися від шкідливих звичок (куріння, алкоголь);
• Не менш важливим заходом є найсуворіший контроль над компенсацією обміну вуглеводів;
• Призначення інгібіторів альдозоредуктази і ангиопротекторов;
• Використання дезінтоксикаційних методів - гемосорбції, плазмаферезу, ентеросорбції;
• Проведення симптоматичної терапії, призначення протисудомних препаратів, фізіотерапевтичних процедур.

Суглоб Шарко - що це значить?

Прогресуючі місяцями деструктивні процеси (остеопороз, гиперостоз, остеліз) в кінцевому підсумку деформують стопу (діабетична остеоартропатія), перетворюючи її, як образно кажуть, в «мішок з кістками», званий суглобом Шарко. Подібні зміни нерідко зачіпають і кисті, а пацієнт з такою патологією, крім цукрового діабету, набуває велику ймовірність переломів, які часто можуть не давати хворобливих відчуттів. Таким чином, хворий знову живе в невіданні.

Сформувався суглоб Шарко вимагає максимального розвантаження постраждалої кінцівки до повного відновлення кісткової тканини. Крім цього, пацієнту настійно рекомендують користуватися спеціальною ортопедичним взуттям, виготовленої за індивідуальним замовленням.

Набряки ніг - теж цукровий діабет?

Виражена набряклість в стопі, гомілковостопному суглобі, та й взагалі в нижніх кінцівках - один із симптомів діабетичної стопи. Нейропатичні набряки на ногах слід диференціювати з накопиченням рідини, що виникають на тлі ниркової патології (нефропатії) або серцево-судинної недостатності, оскільки всі вони виглядають однаково, хоча мають різні причини і наслідки.

Чому виникає нейропатическая пастозність - сказати важко, так як причина її до кінця не з'ясована. На сьогоднішній день передбачають участь наступних чинників, що провокують накопичення рідини в ногах:

1. Розлад вегетативної нервової системи;
2. Формування численних артеріовенозних шунтів;
3. Зміна гідродинамічного тиску в судинах мікроциркуляторного русла.

Атеросклероз при діабеті - шлях до ішемії і трофічних дефектів нижніх кінцівок

Хворі на цукровий діабет більшою мірою схильні до атеросклерозу, ніж інші жителі планети, причому, атеросклеротичний процес у них має свої особливості: дифузні зміни нерідко стосуються артеріальних судин середнього і дрібного калібру, що призводять до порушень кровотоку не тільки в магістральних сегментах, але і в мікроциркуляторному руслі.  Для ішемічної форми характерні такі ознаки діабетичної стопи:

ішемія в ступні при СД

• Інтенсивні болі в спокої, переважно турбують вночі;
• Ослаблення больових відчуттів при використанні високих подушок або підйомі головного кінця ліжка, а також при опусканні ніг (переміщення з горизонтального положення у сидяче);
• Шкірні покриви стопи холодні навпомацки, виглядають неприродно блідими або синюшними з рожево-червоним відтінком, що пояснюється відповідною реакцією капілярних судин на ішемію;
• Виразки у вигляді акральна некрозів, виникають на ділянках самого високого тиску, зазвичай це кінчики пальців або крайова поверхню п'яти. Провокують формування виразкових дефектів набряки, тісне взуття, деструктивні зміни стопи. Приєднання вторинної інфекції, як анаеробної, так і аеробної - явище при цукровому діабеті нерідке. Великі гнійні ураження (діабетична гангрена) знову-таки вимагають термінового хірургічного втручання. На жаль, часто порятунком для хворого є ампутація кінцівки (найсприятливіший варіант - на рівні нижньої третини гомілки). Однак ми трохи випереджаємо події, тому повернемося до більш щадним методам лікування діабетичної стопи.

Як уникнути операції при нейропатической виразці?

Суть лікування діабетичної стопи консервативним методом полягає в дотриманні наступних рекомендацій:

• Оптимізація контролю над обмінними процесами. Даний захід для цукрового діабету 1 типу передбачає збільшення числа введень і дози інсуліну. Виражені симптоми діабетичної стопи (інфекційно-запальний процес, що супроводжується лихоманкою) створюють підвищену потребу в інсуліні. Цукровий діабет 2 типу з явищами значній декомпенсації з присутністю симптомів діабетичної стопи (незагойні виразки, виражений больовий синдром), яка практично не піддається корекції дієтою і знижують цукор препаратами, також вимагає переведення хворого на інсулін.
• Призначення антибактеріальних препаратів. Суха, тонка шкіра діабетичної стопи є вельми сумнівний бар'єр для патогенної мікрофлори, що мешкає на підошовної поверхні. Негайне призначення антибактеріальних препаратів необхідно при появі перших ознак діабетичної стопи, ураженої інфекцією. Як правило, перевага в даних випадках віддається антибіотиків цефалоспоринового ряду, лінкозамідів (лінкоміцин, кліндаміцин), макролідів (еритроміцин), комбінованим полусинтетическим засобам (ампіокс, амоксиклав). Який антибіотик вибрати, яку дозу призначити і скільки часу продовжувати лікування - залежить від тяжкості патологічного процесу, даних бактеріологічного посіву і швидкості регенерації поверхні рани.
• Максимальний спокій звиразкованого місця і всієї стопи, що забезпечується застосуванням крісла-каталки, милиць, розвантажувальної взуття. Здавалося б - такі дрібниці .... Однак, як не дивно, у багатьох випадках саме вони здатні протягом декількох тижнів повністю затягнути виразку, Докучаєв багато років.
• Забезпечення асептичної поверхні рани. Це досягається шляхом видалення омертвілих тканин та місцевої обробкою країв рани.
• Своєчасне видалення рогових мас, якщо має місце гиперкератоз. Маніпуляція проводиться за допомогою скальпеля з коротким лезом.

Зрозуміло, що лікування діабетичної стопи із застосуванням антибіотиків, здійсненням перев'язок, постійного контролю над рівнем глюкози, переходу на інсулінотерапію або зміни режиму введення інсуліну, вимагає перебування хворого в стаціонарних умовах, бо тільки лікарня може забезпечити виконання всіх пунктів консервативного методу.

В стаціонарі, втім, як і в амбулаторних умовах, лікувати діабетичну стопу покладено лікар-ендокринолог, проте лікарня має більші можливості залучення суміжних спеціалістів (невролог, хірург, кардіолог, офтальмолог). Звичайно, оперативне втручання здійснює лікар хірургічного профілю. Діабетичною стопою конкретно займається лікар, якого називають подотерапевтом або Подіатрія, щоправда, таку рідкісну професію поки можна зустріти тільки у великих містах (обласних центрах, наприклад).

Види оперативного втручання

Якщо ефекту від проведеної консервативної терапії не спостерігається, то лікарем розглядається питання про доцільність проведення оперативного втручання, яке, втім, залежить від форми ураження і його рівня.

Метод ангіохірургіческіх реконструкції, метою якого є відновлення нормального струму крові, може бути застосований у вигляді:

1. Черезшкірної транслюмінальної ангіопластики;
2. Тромбартеректоміі;
3. Дистальним шунтуванням веною in situ.

Тим часом, важка патологія серцево-судинної системи (атеросклероз коронарних судин) не дозволяє повною мірою скористатися здібностями реконструктивного методу, тому головне завдання лікаря полягає у недопущенні розвитку гангрени, щоб уникнути хірургічної операції. Прагнення якомога раніше виявити початок формування виразкового процесу, своєчасно проводити обробку рани і впливати на інфекцію великими дозами антибактеріальних препаратів нерідко призводить до успіху і дозволяє обійтися, як кажуть, «малою кров'ю», тобто, не вдаючись до радикальних заходів, що щадить НЕ тільки ногу хворого, але і його психіку.

Профілактика діабету, профілактика поразки ніг ...

Про профілактику діабетичної стопи велика частина пацієнтів згадує після того, як наявність діабету того чи іншого типу вже зафіксовано. На жаль, ще деяка частина про попередження ускладнень або чути не хочуть, або взагалі про них нічого не знають.

Тим часом, розроблена програма профілактики, дотримуючись якої можна домогтися значних результатів і знизити відсоток захворюваності до мінімального рівня. Вона складається з декількох важливих пунктів, де, мабуть, головними є скринінгові дослідження стану хворих, що мають СД, і виявлення пацієнтів, складових групи ризику щодо формування СДС. До групи ризику входять хворі, у яких вже діагностовано:

• Нейропатія (соматична або автономна);
• Атеросклеротичнеураження судин (периферичних) нижніх кінцівок, яке частіше переслідує чоловіків, що носять значну вагу свого тіла;
• Деструктивні зміни стоп;
• Раніше перенесені хвороби нижніх кінцівок (за даними анамнезу);
• Зниження гостроти зору або його втрата;
• Проблеми з нирками, причиною яких став діабет (особливе місце в цьому ряду належить хронічного перебігу ниркової недостатності, яка дійшла до термінальної фази);
• Окреме проживання від родини, знайомих, коли пацієнт перебуває в деякій ізоляції;
• Надмірне споживання міцних напоїв або наявність такої шкідливої звички, як куріння;
• Вік за 60, а для чоловіків - ще раніше.

Крім цього, до заходів, який попереджає розвиток діабетичної стопи, відносять:

1. Навчання пацієнтів: дієта, контроль за рівнем цукру, введення інсуліну, фізичне навантаження, режим;
2. Педантичний підхід до підбору взуття, особливо, призначеної для повсякденного носіння. Своєчасний замовлення та виготовлення її в ортопедичній майстерні;
3. Систематичне спостереження лікаря за самим хворим і його ногами. Кожного разу, відвідуючи лікаря, але не рідше 1 разу на півроку, хворий на цукровий діабет повинен надати ноги для огляду, а лікар зобов'язаний їх оглянути і винести свій вердикт.

Висновок і часто задається питання

Як правило, хворі на цукровий діабет в знаннях цієї хвороби та заходи попередження ускладнень залишають далеко позаду своїх опонентів, що мають іншу патологію, проте звичне питання: «А чи допоможуть народні засоби?» На перших порах, тобто, в початковій стадії захворювання, ставлять не менше за інших людей. Це пізніше вони вже розуміють, що гангрену народними засобами не вилікувати, а профілактику синдрому діабетичної стопи краще починати після узгодження всіх заходів з лікарем. Він, до речі, не виключає лікування діабетичної стопи в домашніх умовах, а частіше, навпаки - допомагає порадами, який засіб на певному етапі підійде більше.

Народних рецептів в нашій статті хворі не знайдуть, їх досить багато «гуляє» у віртуальному просторі, тим не менш, хочемо ще раз попередити: будь вподобане лікування спочатку потрібно обговорити з лікарем, який все знає про діабетичну стопу і всіма можливими засобами намагається відгородити хворого від гіршого прогнозу.

Відео: діабет і діабетична стопа - думка лікаря