Ниркова гіпертензія (гіпертонія) має свої характерні ознаки: артеріальний тиск 140/90 мм ртутного стовпа і вище, діастолічний стійко збільшено, хвороба починається у молодому віці, консервативне лікування малоефективне, протягом часто злоякісне, прогноз в основному негативний. Судинна форма - реноваскулярна гіпертензія, вона ж вазоренальна, становить 30% всіх прецедентів швидкого прогресування захворювання, і в 20% ліків проти неї неефективні.
Класифікація
Ниркові гіпертензії (ПГ) поділяють на три групи:
- Паренхіматозна: розвивається при захворюваннях з пошкодженням тканин нирок (паренхіми), таких як пієло- і гломерулонефрит, нирковий полікістоз, цукровий діабет, туберкульоз, системні хвороби сполучної тканини, нефропатія вагітних. Всі пацієнти з такими недугами входять до групи ризику по ПГ.
- Вазоренальна гіпертензія (реноваскулярна): причина підвищення тиску - зміна просвіту ниркових артерій внаслідок атеросклерозу, тромбозу або аневризми (локального розширення), або вад розвитку судинної стінки. Серед дітей до десятирічного віку, майже 90% ниркових гіпертензій відносяться саме до реноваскулярной формі-у літніх на її частку припадає 55%, а в категорії пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю - 22%.
- Змішана нефрогенна артеріальна гіпертензія: розглядається як наслідок поєднання паренхиматозного ураження нирок із зміненими артеріями - при нефроптоз (опущення нирок), пухлинах і кістах, вроджених аномаліях нирок та їх судин.
Механізми розвитку захворювання
Функція нирок - фільтрація артеріальної крові, виведення надлишків води, іонів натрію і продуктів обміну. Механізм простий і відомий з фізики: діаметр «приносить» судини більше, ніж «виносить», за рахунок цієї різниці і створюється тиск фільтрації. Процес відбувається в ниркових клубочках, потім «очищена» артеріальна кров знову повертається в артерію. Такий нонсенс навіть отримав свою назву - чудова артеріальна мережу (лат. Retemirabile), на відміну від системи судин печінки, що утворюють теж чудесну, але вже венозну мережу.
Пусковий момент для старту нефрогенної артеріальної гіпертензії - зниження припливу крові до нирок і порушення клубочкової фільтрації. Починається затримка натрію і води, рідина накопичується в міжклітинному просторі, наростають набряки. Надлишок іонів натрію призводить до набухання судинних стінок, підвищуючи їх чутливість до вазопресорних (викликають звуження судин) речовинам - ангіотензину і альдостерону.
Потім відбувається активація системи ренін - ангіотензин - альдостерон. Ренін - фермент, який розщеплює білки, виділяється нирками і сам не має ефекту підвищення тиску, але в співдружності з одним з білків крові утворює активний ангіотензин -II. Під його дією виробляється альдостерон, стимулюючий затримку натрію в організмі.
Одночасно з активацією речовин, що підвищують артеріальний тиск, в нирках виснажуються запаси простагландинів і калікреїн-кінінової системи, здатних цей тиск знизити. Утворюється порочне коло (лат. Сirculus mortum), коли процес хвороби «закільцьовується», замикаючись і сам себе підтримуючи. Саме цим пояснюються причини стійкого підвищення тиску при артеріальній гіпертензії ниркового генезу.
Відео: медична анімація про виникнення ПГ
Симптоматика
Комплекс симптомів ниркової гіпертензії підсумовується з ознак, притаманних артеріальної гіпертензії і хвороб нирок. Виразність порушень, ступінь їх зовнішнього прояву, залежать від клінічної форми захворювання - доброякісної (повільно розвивається) або злоякісної (протікає швидко).
Доброякісна: артеріальний тиск стабільно, тенденції до його зниження немає, діастолічний («нижній» тиск) підвищено більше, ніж систолічний («верхнє). Основні скарги - на неприємні відчуття в області серця, задишку, слабкість і запаморочення. Загальний стан задовільний.
Злоякісна: діастолічний тиск піднімається вище 120 мм рт. ст. Часто страждає зір, можливо його несподіване послаблення і навіть повна втрата, пов'язана з порушенням кровопостачання сітківки очей (ретинопатія). Постійні, сильні болі в голові, часта локалізація - потилицю. Нудота і блювання, запаморочення.
Основні прояви нефрогенної артеріальної гіпертензії:
- Початок раптовий, не залежить від фізичної активності і стресів;
- Підвищення тиску пов'язане з різкими болями в попереку (важлива відмінність від есенціальнійгіпертензії) після травми області нирок, які операції або ниркових захворювань;
- Вік - молодий, гіпертензія прогресує швидко;
- Серед найближчих родичів немає гіпертоніків, від яких пацієнт міг би успадкувати схильність до гіпертензії;
- Наростаючі набряки, динамічний розвиток симптомів (злоякісний перебіг хвороби);
- Звичайні ліки, які застосовують для зниження артеріального тиску, не діють.
Постановка діагнозу
Обстеження: значно вищі цифри артеріального тиску, ніж при гіпертензії. Діастолічний тиск підвищений більше. В результаті зменшується різниця між верхнім і нижнім тиском - пульсовий тиск.
Характерний симптом вазоренальної гіпертензії: приаускультації (вислуховуванні) області вище пупка, чути систолічний шум, який проводиться в бічні частини живота і назад, в область реберно-хребетного кута. Він виникає при стенозі ниркових артерій, при прискоренні кровотоку через вузьку ділянку в фазу скорочення серця. Аневризма ниркової артерії дає систоло-діастолічний шум тієї ж локалізації, потік крові утворює завихрення у зоні розширення судини в обидві фази - скорочення і розслаблення. Відрізнити систолічний шум від діастолічного можна, якщо під час аускультації тримати руку на пульсі - у прямому сенсі. Систолічний шум відповідає пульсової хвилі, діастолічний чути під час паузи між ударами.
Зміни судинного малюнка очного дна: сітківка набрякла, центральна артерія звужена, судини нерівномірного діаметру, крововиливи. Швидко знижується пильність і випадають поля зору.
УЗД: отримують дані про розміри і будову нирок, можливі відхилення розвитку. Виявляють пухлини і кісти, ознаки запалення.
УЗ допплер-ангіографія: вводиться контрастна речовина, що дозволяє оцінити нирковий кровообіг. Допплер-ефект заснований на ступеня відображення ультразвуку від структур різної щільності, в даному випадку за його допомогою визначають стан стінок ниркової артерії.
Урографія: після введення контрасту роблять серію спостережень, визначаючи швидкість розподілу речовини в нирках. При реноваскулярной формі ниркової гіпертензії контрастування загальмовано на початку, протягом 1-5 хвилин від початку процедури, і посилюється на 15-60-й хвилинах.
Динамічна сцинтиграфія: Внутрішньовенно вводять радіоізотоп, при стенозі ниркової артерії він досягає нирки повільніше, ніж в нормі.
Ниркова ангіографія: провідний метод по визначенню локалізації, виду і протяжності змін в ниркових артеріях. Візуалізація аневризми або стенозу і визначення його ступеня-розташування артерій і їх додаткових ветвей- розподіл контрасту в нирках, їх величина і положення - спектр діагностичної цінності дослідження. Під час ангіографії, при виявленні стенозу ниркових артерій, проводять реніновою тест (різниця змісту реніну в периферичної і крові, що відтікає від нирок), що доводить або спростовує діагноз реноваскулярной гіпертензії.
МРТ і спіральна Комп'ютерна томографія: дозволяють провести надійні і інформативні обстеження, отримати пошарові зображення нирок і судин.
Біопсія: береться невелика ділянка тканини нирки, готується для мікроскопічного дослідження. За результатами уточнюють ступінь тяжкості хвороби і подальший прогноз.
Лікувальні заходи
НЕФРОГЕННИХ артеріальні гіпертензії розвиваються швидко, вражаючи мозок, серце і виводячи нирки з ладу, тому терапевтичні методи малоефективні. Пацієнту важливо надати допомогу відразу після визначення причини ПГ і направити максимум зусиль на її усунення. Беззаперечний пріоритет - за інвазивними і хірургічними методами.
Балонна ангіопластика: стенозованої ділянки розширюють, роздуваючи балон на кінці катетера, ведений в ниркову артерію. Поєднання з зміцненням стінки мікропротези (стентів) охоронить посудину від повторного звуження.
Операції: можливі тільки при збереженій функціональності нирок. Застосовуються при складних стенозах, перекритті просвіту артерії, неефективності балонної ангіопластики. За свідченнями - видалення ураженої нирки.
Терапія: лікування ниркової гіпертензії об'єднує кошти для впливу на основне захворювання (при паренхіматозної формі), а ткаже препарати, що блокують утворення ангіотензину-II (Каптоприл) і знижують активність вироблення реніну (пропанолол).
Прогноз: сприятливий, якщо після операції почалося зниження тиску і в нирках не розвинувся атеросклероз. Несприятливий - при проблемі з обома нирками, появі ускладнень у вигляді серцевої, ниркової недостатності, інсультів.