Тромбофілія: виникнення, генетична складова, види, лікування, ризики

Тромбофілія характеризується підвищеним тромбоутворенням там, де це зовсім не потрібно. Це може призводити до досить серйозних станів, здатних спричинити смерть хворого. Наприклад, інфаркт міокарда, інфаркт легені, ТЕЛА (Тромбоемболія легеневої артерії) можуть стати наслідком тромбофилии.

Відомо, що при нормальному функціонуванні систем згортання і протизгортання наша кров залишається в рідкому стані, тече по судинах, збагачує необхідними речовинами тканини всіх органів і забирає звідти продукти метаболізму. Якщо в організмі все благополучно, обидві системи працюють злагоджено, їх чинники знаходяться на потрібному рівні, то агрегатний стан крові перебуває в оптимальному режимі і внутрішньосудинного згортання не відбувається так само, як і неконтрольованих кровотеч.

Пошкодження судинної стінки при травмах, операціях, а також стани, що протікають без порушення цілісності ендотелію, але з підвищеним згортанням крові з іншої причини, включають систему згортання, яка забезпечує утворення тромбу. Однак, зробивши свою справу при кровотечах, система згортання повинна передати роботу протизсідання системі, яка прибере непотрібні згустки і приведе в норму стінку судини. А в нормальному стані кров взагалі не повинна згортатися всередині судини, але чомусь це не завжди так. Чому? Ось тут-то і пора згадати про тромбофилии - винуватиці періодично виникають тромбозів, небезпечних для життя людини.

Тромбофілія може бути запрограмованою

Відомо, що багато форм цього захворювання мають вроджений характер, стало бути, вони спочатку були визначені генетичним кодом ще до народження людини, де, однак, слід розрізняти:

• Генетичну схильність, коли хвороба може себе і не проявити, якщо не буде факторів, що запускають механізм її розвитку;
• Хвороба, яка виникає вперше в результаті мутації генів на ранньому етапі ембріонального розвитку, надалі стає спадковою і може передаватися потомству;
• Спадкове захворювання, обумовлене геномної та структурної мутацією хромосом в попередніх поколіннях і передане потомству у спадок. Втім, тут відіграє роль, в якому стані знаходиться ген хвороби: домінантному або рецесивному (поліморфізм генів). У домінантному - патологія вилізе назовні в будь-якому випадку, будь то гомо- чи гетерозигота. Рецессивное же стан гена здатне виявляти себе лише тоді, коли зустрічаються два слабких алелі, які утворюють гомозиготу.

Що стосується гетерозиготних організмів, що мають патологічний ген в рецесивним стані, то вони в більшості випадків не тільки не страждають від цього, але інший раз виявляються більш стійкими і життєздатними в порівнянні з нормальними особинами. Однак поліморфізм генів (альтернативні варіанти генів - патологічного і нормального) при різних хворобах проявляє себе по-різному і в кожному конкретному випадку вимагає вивчення. Відносно тромбофилии вченими проведені і продовжують проводитися дослідження, що дозволяють розрахувати ступінь ризику тромбозів при полиморфизме того чи іншого гена.

Щоб читачеві був більш зрозумілий механізм формування вродженої тромбофілії, варто докладніше розглянути деякі генетичні аспекти, як, наприклад, поняття «генна мутація».

Мутація генів

На ділі гени виявилися не такими вже стабільними, даними раз і назавжди. Гени змінюються з різною частотою (від 10^-2 до 10^-5 в середньому), що призводить до появи нових ознак, до речі, не завжди корисних. Це і є мутація, і у випадку з тромбофілією вона справедливо вважається шкідливою.

До мутації генів, а, отже, до підвищеної частоті спадкових захворювань можуть підштовхнути деякі фактори, концентрація яких останнім часом помітно збільшується. Виникненню алелей, що негативно впливають на здоров'я організму, сприяє діяльність самої людини:

1. Техногенні катастрофи:
2. Забруднення навколишнього середовища (пестициди, різні види палива, побутова хімія);
3. Застосування лікарських засобів, харчових добавок, генетично модифікованих продуктів харчування;
4. Радіаційне випромінювання.

Мутагенез - випадковий процес, оскільки заздалегідь не можна передбачити, який ген в несприятливих (або сприятливих?) Умовах зміниться. І в який бік - теж невідомо. Мутаційний процес відбувається сам по собі, змінюючи спадкові властивості і, на прикладі тромбофилии, можна стверджувати, що не завжди в кращу сторону.

Поліморфізм генів і його значення в акушерській практиці

Такий стан, як вагітність, помітно провокує тромбогенние зрушення, особливо, якщо має місце схильність або спадкове захворювання, тому жінці при плануванні поповнення в родині добре б з'ясувати свій родовід. В даний час знайдені гени тромбофилии, що сприяють розвитку тромбозів при вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, де найбільш значущими вважаються наступні:

• Поліморфізм генів фактора протромбіну FII (G20210A) веде до безпліддя, порушення внутріутробного розвитку і навіть загибелі плоду, гестозам, тромбоемболій і тромбозів, інфаркту міокарда (ІМ) та ішемічної хвороби серця (ІХС);
• Поліморфізм генів фактора Лейдена FV (G1691A) при вагітності має велике значення, оскільки здатний провокувати викидні і негативно впливати на плід, а, крім цього, може стати причиною им- ішемічного інсульту, тромбоемболії;
• Мутація генів PAI-1 (SERPINE1) знижує активність всієї протизсідання системи, тому вважається одним з головних її компонентів;
• Конкретна роль мутації гена MTHFR C677T саме в тромбоутворенні до кінця не з'ясована, хоча займаються цією проблемою вже більше 10 років, однак те, що вона впливає на судини, пошкоджує їх і тим самим сприяє утворенню згустку, вже має підтвердження в наукових колах.

Ці та інші фактори (гени ITGA2, ITGB3, мутація яких детермінує посилену агрегаціютромбоцитів, аномалії FGB - фібриногену, дефіцит АТIII - антитромбіну III, недолік білків С і S) відносять до спадкової патології і вважають маркерами тромбофилии.

Тромбози і тромбоемболії - дуже страшна річ при вагітності, вони дають високий відсоток материнської смертності та загибелі плоду, тому прийняті заздалегідь заходи будуть незайвими. Пологи при тромбофілії, як правило, завжди передчасні (35-37 тижнів).

Мати свою генетичну карту було б корисно й іншим людям. Хоча б для профілактики ускладнень посиленого утворення тромбів (інфаркти, ТЕЛА та ін.). Однак поки визначення генетичних маркерів набуло широкого поширення в кардіології та в акушерській практиці, де підставою для призначення аналізу на тромбофілією є:

1. Планування вагітності;
2. Тромбози в минулому;
3. Наявність тромбозів, тромбоемболій та смертельних випадків від них в сім'ї;
4. Викидні, безпліддя.

Крім акушерства, де є найвищий ризик розвитку патології, що створює екстремальні умови і вимагає невідкладних заходів, кардіогенетіка дозволяє уникнути тромботичних ускладнень в хірургії (травми, операції), онкології (хіміотерапія) і, звичайно, в самій кардіології (ІХС, інфаркти міокарда та головного мозку, артеріальна гіпертензія), Де крім цього, додаткову групу ризику можуть становити:

• Пацієнти, які мають варикоз;
• Неабияк вгодовані люди;
• Жінки, що приймають гормональні оральні контрацептиви;
• Люди, зайняті на важких фізичних роботах.

Кардіогенетіка дозволяє знайти генетичні аномалії генів системи гемостазу, їх поліморфізм, а, отже, схильність до тромбозів шляхом проведення складного аналізу на молекулярно-генетичному рівні, який зазвичай проводиться за допомогою ПЛР-діагностики (полімеразна ланцюгова реакція).

Форми і групи тромбофілії

Крім вродженої патології, зрозуміло, що є ще й придбана, причини якої криються в тих же несприятливих факторах навколишнього середовища, застосуванні деяких лікарських препаратів, захопленні біодобавками і дуже великими і красивими дарами садів і городів (а попросту генної інженерії), привезеними з окремих країн далекого зарубіжжя, де вони не заборонені.

Проте, і спадкова, і вроджена патологія протизсідання системи має одну суть - зміна властивостей крові, що порушує гемостаз і призводить до тромбозів і тромбоемболій. У зв'язку з цим в групі гематогенних тромбофілії виділяють форми, причинами яких є різні зміни співвідношення коагулянтів та інгібіторів, а також інші фактори, що впливають на систему гемостазу.

Порушення реологічних властивостей крові характеризується зниженням кровотоку в капілярному руслі, збільшенням еритроцитів понад 5,5 х 10¹²/ Л і патологічним станом червоних кров'яних тілець. До цієї групи захворювань відносяться:

1. Еритремія (Поліцитемія), еритроцитоз;
2. Згущення крові та інші випадки підвищення гематокриту;
3. Парапротеіінемія (мієломна хвороба та ін.), супроводжувана підвищенням в'язкості крові, або гіперфібріногенемія, що виникає з тієї ж причини і вельми небезпечна для вагітних і плода;
4. Інфаркти та тромботичні кризи, викликані порушенням руху крові через зміненої структури і зовнішнього вигляду червоних кров'яних тілець.

Патологічні зміни, порушення функціональних здібностей і підвищений вміст кров'яних пластинок об'єднує гіпертромбоцитоз, отримані у спадок, і гіперагрегацію, придбану в процесі життя. Вони виникають на фоні:

• Злоякісних пухлин;
• Надмірної продукцією фактора Віллебранда в судинних стінках;
• Зменшеного змісту стимулятора виробництва простацикліну, що представляє собою потужний інгібітор агрегації тромбоцитів;
• Перенасичення стимулюючими компонентами плазми або, навпаки, їх дефіциті (тромботичних тромбоцитопенічна пурпура).

Недолік або аномальне стан природних антикоагулянтів (білки С і S, антитромбін III, компоненти фібринолітичної системи) або високий вміст їх інгібіторів так само являють собою окрему форму гематогенной тромбофилии.

Крім цього, в окремі групи виділені вроджені аномалії фібриногену (дісфібріногенемія) і тромбофілії іммуногуморального походження, до яких віднесено антифосфоліпідний синдром (АФС), обумовлений високою концентрацією в крові антитіл до фосфоліпідів (антікардіоліпін, «вовчаковий» антикоагулянт).

Окремо стоять ятрогенні тромбофилии, які пов'язані безпосередньо з лікуванням (неконтрольованим або некомпенсируемое).

Коли не вистачає AT III або протеїнів С і S

Недостатня кількість антитромбіну III, питома вага якого в нормі становить близько 80% всієї антикоагуляційної (антітромбіновой) активності, передається з аутосомами у спадок або купується вдруге в результаті пригнічення його продукції або надмірного споживання при коагуляції (або надмірної активації). Це можна спостерігати у випадках:

1. ДВС-синдрому;
2. Вагітності, особливо з токсикозом, і у носіїв другої групи крові за системою АВ0 - А (II);
3. Після оперативних втручань, при яких, так чи інакше, але цілісність судинної стінки порушується;
4. Деяких видів новоутворень;
5. Тривалої антикоагулянтної терапії;
6. Хвороби Бехчета;
7. Прийому комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Основні симптоми нестачі АT III, звичайно ж, тромбози, які проявляються по-різному. Вкрай важка форма дефіциту не дає дожити навіть до підліткового віку. Вона характеризується:

• Постійними рецидивами утворення тромбів в периферичному і висцеральном венозному руслі, в судинах серця і головного мозку;
• Тромбоемболіями (легенева артерія).

Дещо краще виглядає менш важка, але все ж несприятлива, форма, що виникає пізніше, до років 15-25, яка, однак, також протікає з інфарктами в будь-яких органах, а в легенях і міокарді - в першу чергу;

Для прикордонної форми виникають спонтанно тромбози не характерні, але за певних обставин (нерухомість тіла, незадовго до пологів і після них, післяопераційний період, травми) з'являється високий ризик розвитку ТЕЛА.

Потенційна форма практично не має мимовільних тромбозів, а її прояв завжди пов'язано з умовами, що призводять до захворювання. Наприклад, та ж вагітність при такого різновиду стане причиною дебюту хвороби.

Основне лікування даної форми тромбофілії - замісне. У цій якості найкраще підходять трансфузии АТ III-концентрату і плазми свіжозамороженої, так як гепарин дає дуже слабкий ефект. Крім цього, призначаються гормони, тромболітики, препарати знижують ПТІ (протромбіновий індекс).

Недолік білків С і S, які продукуються в печінці за участю вітаміну К, за своїми характеристиками дуже нагадує дефіцит АТ III. Може бути спадковим або вторинним (хвороби печінки, механічна жовтяниця, нестача вітаміну К, тривале використання антикоагулянтів у великих дозах). Для цієї патології властиві симптоми політромботіческого синдрому (тромбози виникають і в венозних, і в артеріальних судинах).

Клінічні прояви дефіциту протеїнів виражаються:

1. Некрозами шкіри;
2. Гангреною, локалізованої в будь-яких місцях, іноді між собою нічим не пов'язаних (від губ і вух до мошонки і молочних залоз);
3. Злоякісної пурпурой новонароджених, стартом для якої став ДВС-синдром при вродженої нестачі протеїну С.

Видимі прояви тромбофилии

Діагностика патології полягає у визначенні концентрації в плазмі відповідних білків (С і S).

Лікувальна тактика: ліквідація причин патології, трансфузии свіжозамороженої плазми, введення гепарину і концентратів даних білків.

Аномальні стану протромбіну, фактора Лейдена (FV) і фібриногену, порушення фібринолізу

Патологія, що формується в результаті спадкової аномалії фактора Лейдена (Резистентність активованого FV до протеїну С), зустрічається нерідко і виражається схильністю до тромбозів (рецидивуючим).

Аномалії фібриногену, виникають на молекулярному рівні, також належать до спадкової патології і також проявляються посиленим тромбоутворенням, однак для них дуже властиво поєднання двох, здавалося б, протилежних явищ: тромбофілія і гіпокоагуляція з подовженням згортання і / або уповільненим фибринолизом.

Порушення фібринолізу теж можна представити у вигляді двох варіантів: спадкового (порушення продукції активатора плазміногену або його самого, молекулярні аномалії) та набутого чи вторинного дефіциту, властивого для дисемінованого внутрішньосудинного згортання, масивних тромбозів, лікування препаратами, що стимулюють фібриноліз. Провокаторами такої форми тромбофілії можуть стати:

• Пошкодження ендотелію в результаті травм та оперативних втручань;
• Вагітність у жінки, яка має схильність або в силу інших причин, пологи.

Лікування плазмозамінний, який поєднується з инфузиями гепарину та плазміногену, активація фібринолізу. Для профілактики тромбозів - призначення анаболічних гормонів.

АФС - синдром, що заслуговує особливої уваги

Порівняно недавно про антифосфоліпідним синдромі (АФС) практично нічого не знали. Розпізнається він насилу, часто супроводжує вірусним і імунним процесам, хоча первинний може виникати і на порожньому місці без всяких передумов.

Поява в крові «Вівчакових» антикоагулянтів призводить до пошкодження фосфоліпідних мембран оболонок клітин (судинної стінки, тромбоцитів) і порушення взаємовпливу факторів згортання. Крім цього, «вовчаковим» антикоагулянтам належать здібності:

1. Впливати на протівоагрегаціонние властивості стінок судин і тромборезістентность, знижуючи їх;
2. Перешкоджати інактивації тромбіну тромбомодуліном;
3. Зменшувати продукцію в судинній стінці активаторів фібринолізу і простацикліну;
4. Посилювати мимовільно агрегацію кров'яних пластинок.

Унаслідок таких змін виникає відповідна реакція гемостазу, яка проявляється одночасним присутністю абсолютно різних симптомів: кровоточивості і тромбоемболій, що призводить до ДВС-синдрому, порушення кровообігу в головному мозку або інших органах (нирки).

В даний час антіфосфорному синдрому особливе значення надають гінекологи, оскільки, як виявилося, він є причиною багатьох бід жінок, що намагаються протягом декількох років завести дитину. Проте спроби часто закінчуються викиднями або мертвонародження унаслідок тромбозів плацентарних судин. Крім цього, АФС нерідко виявляється позитивною реакцією на сифіліс, що змушує людину неабияк похвилюватися.

Провідні симптоми антифосфоліпідного синдрому можна представити таким чином:

• Рецидивуючий тромбоз, що виникає в судинах органів (легені, нирки, печінка, головний мозок) і магістральних судинах;
• Порушення мікроциркуляції зкровоточивістю;
• Посилення спонтанних агрегаційних здібностей кров'яних пластинок, яке може проявлятися тромбоцитопенией або йти без неї;
• Порушення кровотоку в мікроциркуляторному руслі головного мозку, яке тягне церебральні і нервово-психічні розлади (частий головний біль, часткова втрата рухливості кінцівок, вогнищева ішемія мозку, неврастенія);
• Зміна з боку крові (підвищення ШОЕ та імунологічних показників).

Тепер уже багатьом жінкам призначають обстеження з метою виявлення АФС, а мають обтяжений акушерський анамнез воно показано тим більше. Діагностика АФС грунтується на визначенні титру специфічних антитіл і параметрів коагулограми.

Лікувальні заходи залежать від форми антифосфоліпідного синдрому (первинний чи вторинний) і передбачають: плазмозамену, призначення дезагрегантов (аспірин, курантил), антикоагулянтів (гепарин), гормонів (преднізолон) та ін.

Вагітних жінок з АФС лікують гінекологи, дотримуючись розроблених схем для кожного місяця вагітності. Крім того, призначається особлива дієта, що дозволяє впливати на згортання крові і знижувати її.

Майбутні матусі повинні обмежити вживання таких корисних в інших випадках продуктів, як капуста білокачанна, банани, ягоди шипшини, журавлини та горобини, волоські горіхи, шпинат, кріп і петрушка. Про сало і жирному м'ясі краще взагалі забути. А пам'ятати слід про те, що морепродукти, буряк, гранат, лимони, томати, вишня, малина знижують згортання крові. Незайвим буде використання народних рецептів. Кажуть, що мед з соняшниковою олією (1 ч. Ложка масла + 1 ст. Ложка меду щодня) також перешкоджають посиленому тромбоутворення.

Обмін речовин і тромбоемболія

При багатьох захворюваннях лікар призначає коагулограмму, хоча деяким пацієнтам зовсім незрозумілі подібні дії. А, між тим, більшість хронічних патологічних процесів обумовлено спадковими або набутими порушеннями обміну речовин, які, в кінцевому підсумку, здатні привести до досить серйозних ускладнень. Чому настільки великої уваги удостоєні підвищені значення ліпідного обміну - холестерин і ліпідний спектр (гіперхолестеринемія)? Чому цукровий діабет перебуває на особливому становищі серед інших захворювань? А все тому, що вони вказують на високий ризик розвитку серцево-судинної патології, для яких наслідком є тромбози, тромбоемболії, інфаркти, облітеруючі артеріальні захворювання.

Крім цих показників, вельми небезпечним вважається порушення обміну сірковмісних амінокислот, до яких відносяться гомоцистеїн і метіонін. Порушення метаболізму цих будівельників білків називається гіпергомоцистеїнемією (ГГЦ), яка може бути первинною (генетично обумовленої) або вторинної (придбаної, симптоматичної). Вроджена ГГЦ проявляється в дитячому або підлітковому віці, в той час як придбана характерна для більш старших людей.

Науково доведено, що присутність гіпергомоцистеїнемії завжди вказує на істотний ризик виникнення і прогресуючого перебігу облитерирующих захворювань артерій і тромбозів судин.

Основним методом діагностики метаболічних тромбофілії є визначення значень гомоцистеїну в крові та сечі хворого. Рівень цього показника помітно підвищується, якщо провести пробу з навантаженням метіоніном, яким багаті молочні продукти. Крім цього, діагностичні заходи передбачають всебічне обстеження пацієнта (ЕКГ, УЗД, біохімічний аналіз крові та інші дослідження залежно від клінічної картини захворювання).

Лікування метаболічних тромбофілії слід починати з дієти, яка обмежує споживання продуктів, що містять у великій кількості сірковмісні амінокислоти, а в першу чергу, це молоко і все те, що з нього можна зробити, потім м'ясо, риба, бобові, соя. При всьому цьому, хворий повинен налаштуватися на тривалий прийом вітамінів групи В, комбінованих препаратів (Магне-В₆) І фолієвої кислоти.

Лікування призводить до тромбозів?

Побічна дія багатьох лікарських засобів проявляється у розвитку схильності крові до посиленого утворення тромбів. Подібними якостями володіють, наприклад, контрацептиви-естрогени, окремі групи цитостатиків. Як не парадоксально, але цей перелік можна поповнити гепарином, який у деяких хворих стимулює спонтанне склеювання кров'яних пластинок (гепариновая тромбофілія з Рикошетна тромбозами), і тромболітиками (у великих дозах), які виснажують плазмінової систему і усілілівающімі тромбоутворення за рахунок агрегації.

Виникаюча на 2-3 день лікування гепарином тромбоцитопенія, називається ранньою. Пізня з'являється приблизно через 1-1,5 тижні, відрізняється більш яскравою симптоматикою (кровоточивість і тромбози одночасно), що нагадує тромботичну тромбоцитопенічна пурпура.

Щоб уникнути небажаних наслідків подібної терапії, слід пам'ятати про профілактику і застосування гепарину та тромболітиків комбінувати з антиагрегантами (ацетилсаліциловою кислотою, тиклид та ін.). Важливо пам'ятати, що при поєднанні цих препаратів не можна діяти наосліп, тому контроль агрегатограмми і коагулограми має бути обов'язковим.

Відео: роль тромбофілії та імунних порушень в невиношуванні вагітності